Ablauf des Verwaltungsverfahrens nach SBG X

Ablauf des Verwaltungsverfahrens nach SGB X

 

Korrekter Antragsverlauf zum Abhaken. Dabei spielt es keine Rolle, ob ihr ein Magenband, einen Sleeve, einen Bypass oder irgendein Medikament oder Hilfsmittel beantragt, das nicht im Leistungskatalog der KK enthalten ist.

 

Antragsverlauf:

1. Versicherter gibt Antragsunterlagen vollständig an die KK

2. KK sendet komplette Unterlagen gemäß § 275 SGB V an MDK

3. MDK empfiehlt nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen Zusage oder Ablehnung

4. Will KK ablehnen, erfolgt Anhörung (ggf. telefonisch!) gemäß § 24 Abs. 1 SGB X. „Es ist ihm [dem Versicherten] Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern“ (beispielsweise 14 Tage).

5. Versicherter nimmt Stellung

6. Bescheid von KK an Versicherter, ob Zusage oder Ablehnung

7. Bei Ablehnung prüft Versicherter zuerst, ob Rechtsbehelf vorhanden

8. Wenn ja -- Widerspruchsfrist mindestens 1 Monat nach Kenntnisnahme

9. Wenn nein -- Widerspruchsfrist 1 Jahr nach Kenntnisnahme

10. Versicherter nimmt Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X

11. Versicherter sendet Widerspruch und Begründung (unter Beteiligung des Chirurgen oder anderer Ärzte) fristgerecht an KK

12. KK prüft ggf. unter Mitwirkung des MDK, ob sie dem Widerspruch abhelfen kann.

13. Wenn ja -- Bescheid mit Kostenzusage

14. Wenn nein -- Anhörung wie unter Punkt 4

15. Versicherter hält Widerspruch aufrecht und nimmt nochmals Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X

16. Versicherter nimmt nochmals Stellung

17. KK gibt Unterlagen an den Widerspruchsausschuss nach § 36a SGB IV 18. Widerspruchsausschuss hilft ab oder weist Widerspruch zurück.

19. Versicherter prüft bei Zurückweisung, ob Rechtsbehelf vorhanden:

20. Wenn ja -- Klagefrist vor dem Sozialgericht innerhalb 1 Monat nach Kenntnisnahme

21. Wenn nein -- Klagefrist vor dem Sozialgericht 1 Jahr nach Kenntnisnahme

 

Das wäre nun ein korrekter Verlauf von der Antragstellung bis hin zur Klageeinreichung vor dem Sozialgericht.

Nun könnt ihr selbst prüfen, ob eure Kasse korrekt das Verwaltungsverfahren einhält oder nicht. Wenn nein, dann solltet ihr das in jedem Schreiben der Kasse mitteilen. Wenn es zur Klage kommt, sind die Richter selten begeistert von solchen Verstößen gegen das SGB X.

 

Ich hoffe, das hilft euch, ein wenig Ordnung in das Chaos der Verwaltungsverfahren zu bringen.

 

Eine KK ist im Übrigen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist und somit auch an die gesetzlichen Vorschriften des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) gebunden ist. Und natürlich weiterer gesetzlicher Maßgaben.

 

 

 

Das Copyright liegt bei

Marie Bollig

Reihbäumerweg 6

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